jueves, 16 de abril de 2009
miércoles, 15 de abril de 2009
recien nacido
RECIÉN NACIDO
Un neonato o recién nacido es un bebé que tiene cuatro semanas o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesárea.
La definición de este período es importante porque representa una etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy rápidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recién nacido. El término se ajusta a nacidos pretérmino, a término o pasados los 9 meses del embarazo.
Durante los primeros 30 días de vida, se pueden descubrir la mayoría de los defectos congénitos y genéticos. No todas las anomalías genéticas se manifiestan por su clínica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano.
El recién nacido puede presentar aspectos muy diferentes atendiendo a numerosos factores propios, de su madre o del periodo gestacional. Por otra parte, existen numerosos fenómenos transicionales, derivados de la adaptación del neonato al nuevo entorno en el que se desenvuelve. Este hecho conlleva una serie de cambios, la mayoría predecibles, que establecen la norma del desarrollo y crecimiento infantil y que tienden a señalar la aparición de signos patológicos.
Valoración del neonato
Tras el nacimiento, se llevan a cabo una serie de pruebas cuya función es determinar el estado de salud del recién nacido; diferenciando variantes de normalidad y fenómenos temporales de signos clínicos de enfermedad; y realizar un cribado para detectar, tratar y seguir neonatos de riesgo.
En el postparto inmediato
Durante los primeros 30 días de vida, se pueden descubrir la mayoría de los defectos congénitos y genéticos. No todas las anomalías genéticas se manifiestan por su clínica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano.
El recién nacido puede presentar aspectos muy diferentes atendiendo a numerosos factores propios, de su madre o del periodo gestacional. Por otra parte, existen numerosos fenómenos transicionales, derivados de la adaptación del neonato al nuevo entorno en el que se desenvuelve. Este hecho conlleva una serie de cambios, la mayoría predecibles, que establecen la norma del desarrollo y crecimiento infantil y que tienden a señalar la aparición de signos patológicos.
Valoración del neonato
Tras el nacimiento, se llevan a cabo una serie de pruebas cuya función es determinar el estado de salud del recién nacido; diferenciando variantes de normalidad y fenómenos temporales de signos clínicos de enfermedad; y realizar un cribado para detectar, tratar y seguir neonatos de riesgo.
En el postparto inmediato
Recién nacido a término, nótese la coloración azulada de las manos y pies, reduciendo su puntuación de Apgar por un punto.
Se pretende valorar la correcta adaptación del recién nacido a su nuevo entorno. Para ello se realizan las siguientes acciones:
Es el momento adecuado para observar malformaciones mayores.
Test de Apgar: mediante sencillos parámetros cardiovasculares y neurológicos puntúa de 0 a 10 el estado del neonato. Se considera un neonato sano al que puntúa por encima de 8, aunque una puntuación de 10 no es muy frecuente. Es habitual realizar esta prueba al minuto y luego a los cinco—ocasionalmente se repite a los diez minutos—de nacer, especificando el tiempo en el reporte.
La puntuación de Apgar es aplicable a neonatos nacidos por cesárea, parto vaginal con y sin anestesia epidural.
Valoración de la edad gestacional: trata de comprobar si se ajusta a la proporcionada por el obstetra en base a la fecha de última regla y las ecografías gestacionales. Para ello, se utilizan habitualmente dos herramientas:
Test de Usher: es un examen que valora los pliegues plantares, el pabellón auricular, el pelo, el nódulo mamario y los genitales. Mediante el uso de puntuaciones, establece tres grupos de neonatos: aquellos nacidos con menos de 36 semanas de gestación; de 36 a 38 semanas; y más de 38 semanas de gestación.
New Ballard Score: es un examen completo que evalúa numerosos parámetros de la madurez física y neuromuscular. La puntuación aumenta de 5 en 5 decenas desde 10 hasta 50, con equivalencias de edad gestacional de 20 a 44 semanas en grupos de dos.
Durante las primeras 24 horas
Historia neonatal
Una anamnesis exhaustiva debe tratar de conseguir todos los datos posibles de la salud de la madre, siendo de especial importancia aquellos que indiquien algún tipo de riesgo de sepsis o asfixia para el niño. Estos interrogatorios deben comenzar antes del nacimiento y la evaluación del recién nacido en la misma sala de parto, agrupándose de la siguiente forma:
Antecedentes familiares: aquellos datos de miembros de la familia que puedan ser de interés en predecir el riesgo materno. Por ejemplo, antecedentes de enfermedades hereditarias, consanguineidad, embarazos múltiples, muertes fetales, etc. Otros datos de interés serían el estado de salud de los hermanos, o la etnia y situación social de la familia.
Historia materna: entre los datos de interés sobre la madre, cabe destacar su edad y sus propios antecedentes personales; si ha tenido otros embarazos, partos, abortos, partos pretérmino; cuál es su grupo sanguíneo e historia de problemas de sensibilización inmunológica; así como otros datos como enfermedades de transmisión sexual, adicciones, problemas sociales de alto riesgo, etc.
Se considera un embarazo a término si el parto ocurre entre 38 y 42 de edad gestacional. Antes de las 38 semanas, se considera un parto pretérmino y después de las 42 semanas se considera que es un parto post-término.
Según el peso: Bajo peso, peso normal, sobrepeso, y mucho peso, considerándose como peso normal los que estén entre el percentil 10 y 90 de su grupo de edad gestacional.
Varones: 3,250 - 3,500 kg
Niñas: 3,000 - 3,250 kg aprox
En los primeros días es normal que el recién nacido pierde peso, ya que se va deshidratando al pasar de un medio líquido a uno gaseoso. Dicha pérdida de peso es más acusada en el 2º - 3º día, pero recupera el peso sobre el 10º día. También pierde peso en sus primeras heces (meconio) y en las primeras orinas. Las madres diabéticas tienen un mayor riesgo de tener un recién nacido con macrosomía.
Embarazo actual: siendo estos datos especialmente importantes, por la posibilidad de que afecten directamente al estado de salud del recién nacido.
Edad gestacional, ya sea calculada a partir de la fecha de última regla (FUR) o por las ecografías prenatales.
Primeros movimientos fetales, que suelen percibirse de media a las 16-18 semanas de gestación.
Serología TORCH: resultado de anticuerpos frente a toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, sífilis y herpes (aunque recientemente, según el país, se añaden otras serologías, como las de diagnóstico de treponema, coxsackie, listeria, parvovirus, clamidia, hepatitis B, VIH, virus de Epstein-Barr o virus varicela-zóster, entre otros).
Resultado del test de tolerancia oral a la glucosa, para saber si la madre tuvo diabetes mellitus gestacional.
Resultado de las pruebas de grupo sanguíneo y el test de Coombs indirecto, y si hubo necesidad de realizar profilaxis anti-D (anticuerpos contra el Factor Rh).
Otras enfermedades o infecciones materno-fetales.
Consumo de sustancias tóxicas.
Parto y periparto: también son de importancia vital los factores que rodearon el proceso del nacimiento, por sus efectos directos sobre el neonato.
Presentación del feto: cefálica (de cabeza), podálica (por los pies), transversa o de nalgas.
Inicio y duración del parto, así como si éste ha sido vaginal, instrumental (con fórceps o ventosa) o por cesárea.
Factores que indiquen riesgo de infección, como fiebre o necesidad de oxigenoterapia maternas; amniorrexis u otros problemas con el líquido amniótico; si se llevó a cabo antibioterapia para evitar el contagio de estreptococos del grupo B durante el parto.
Necesidad de tratamiento con corticoides.
Factores que indiquen hipoxia fetal, como anomalías detectadas en la monitorización, alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal o disminución del pH fetal a valores demasiado ácidos (por debajo de 7.25).
Resultados de la valoración hecha al nacer (Apgar, etc.).
Estado de la placenta y el cordón umbilical.
Antropometría
Artículo principal: Antropometría
El nacecer es el momento adecuado para pesar, tallar y medir al bebé (incluyendo el perímetro cefálico), y estudiar los datos ajustados en percentiles y por edad gestacional. La clasificación más utilizada es la internacional adaptada, las llamadas curvas de Lubchenco (o curvas de Battaglia y Lubchenco).
Exploración física
Prueba de Silverman y Anderson.
En esta prueba se evalúa de manera rápida la función respiratoria del neonato, dandole una puntuación que, contrario al acostumbrado sistema de APGAR, la puntuación baja es la del mejor pronóstico:
Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia.
Recién nacido con 1 a 4 puntos, con asfixia leve.
Recién nacido con 5 a 7 puntos, con asfixia moderada.
Recién nacido con 8 a 11 puntos, con asfixia grave.
A las 48 horas
Conviene reevaluar al neonato a las 48 h, antes de darle el alta. Todas las anotaciones realizadas serán útiles para la evaluación que realiza el pediatra tras el alta.
Cuidados habituales del neonato
Medidas generales
Correcta identificación del niño, para evitar confusiones.
Contol apropiado del cordón umbilical. Al nacimiento, el cordón umbilical debe prensarse con instrumento esterilizado a no menos de 10 cm del bebé. Se realiza un corte entre las prensas y se liga. El cordón se cae entre los 7 y los 10 días de vida del neonato. Deben tenerse cuidados meticulosos del mismo para evitar infecciones; no obstante, es importante recordar que el uso de soluciones yodadas está contraindicado, porque conllevan riesgo de hipotiroidismo yatrogénico.
Ambiente térmico neutro.
Profilaxis de enfermedades prevalentes
Véase también: Sepsis neonatal
Oftalmia neonatal: las infecciones oculares del neonato pueden ocurrir a diferentes niveles (conjuntivitis, iritis, iridociclitis, uveítis, etc.). La principal etiología es el contagio durante el parto por gérmenes como Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, desde el aparato reproductor de la madre. El tratamiento precoz consiste en administrar antibioterapia en la primera hora postparto, en concreto eritromicina al 0,5%. Otras opciones son el nitrato de plata al 1% (más eficaz, pero con mayor riesgo de producir conjuntivitis química), tetraciclina al 1% o povidona yodada ocular.
Enfermedad hemorrágica del recién nacido: ocurre por déficit de factores de coagulación vitamina K dependientes. El tratamiento consiste en la administración de vitamina K intramuscular (dado que vía oral no previene la enfermedad tardía).
Piodermitis: la infección bacteriana generalizada de la piel se previene con clorhexidina tópica.
Síndrome de muerte súbita del lactante: dado que aún no se conoce bien la patogenia de la enfermedad, las medidas para evitarla se extraen de los estudios epidemiológicos realizados. El más importante es hacer que el bebé duerma siempre en decúbito supino (boca arriba). Otros factores son evitar el tabaquismo materno, las almohadas y cojines y ropa de lana, y el sobrecalentamiento del bebé.
Inmunizaciones: un 25% de más de 12 millones de muertes infantiles ocurren en la primera semana de vida, la mayoría de las enfermedades causantes de esas muertes son prevenibles con vacunas, en especial las sugeridas por el Programa Ampliado de Inmunizaciones. La BCG y la vacuna contra la hepatitis B son dos vacunas disponibles mundialmente para bebés en las primeras 24 horas del nacimiento.
Diagnóstico precoz de enfermedades
Prueba del talón
La prueba del talón o tamiz consiste en pinchar un talón del neonato para extraer unas gotas de sangre para su posterior análisis. Esta prueba se realiza entre los 5 y 7 días. Sirve para la detección precoz de varias enfermedades:
El hipotiroidismo (que es detectable a partir de las 48 horas).
La fenilcetonuria, que se puede detectar entre 3 a 7 días tras el inicio de la alimentación.
La fibrosis quística, mediante tripsina inmunorreactiva.
La hiperplasia adrenal congénita.
Otoemisiones acústicas
El estudio de la audición del neonato permite diagnosticar y tratar sorderas precoces. Se realiza pasadas 24 ó 48 horas tras el parto, cuando se ha eliminado el líquido del conducto auditivo externo. Conviene repetirlo al mes. hipotiroidismo a las 24 h de nacer fenilcetonuria: del 4 al 6 dia
Hidratación y nutrición
Recién nacido pre-término moderado, de 3 días de nacido, lactando.
Las necesidades energéticas del neonato son de unas 60 kilocalorías por kg y día para mantener el peso, y de 100 a 200 para una ganancia ponderal. El inicio de la lactancia materna ha de ser lo más precoz posible, preferiblemente en las primeras 12 horas de vida. No obstante, además de las precauciones debidas si existen antecedentes de asfixia, conviene esperar un tiempo siempre que se cumplan los siguientes criterios:
Exploración abdominal normal.
Expulsión del meconio en las primeras 24 horas.
Estabilidad hemodinámica.
Ausencia de signos del síndrome de distrés respiratorio.
Ausencia de catéteres umbilicales.
Manipulación
El recién nacido es un individuo extremadamente dependiente, que debe ser manipulado con atención y cuidado. Los profesionales de salud calificados, como los especialistas de enfermería, pueden ayudar a instruir con detalle a los padres y familiares, en especial aquellos que son padres adoptivos, primeros padres, etc.
El neonato no debe ser sacudido, ni en juego, en forma cariñosa o por furia. El bebé debe ser cargado con ambas manos asegurando que su cabeza y cuello estén sujetados.
Desarrollo normal del neonato
Recién nacido
Parámetros físicos de un neonato al nacimiento
En la longitud influyen factores genéticos y las condiciones de gestación. A diferencia del peso, no suele haber pérdida fisiológica de talla. El perímetro cefálico o craneal muestra indirectamente en qué condiciones está el cerebro (macro o microcefalia). Por lo general, el tórax tiene 1 cm menos que el perímetro craneal.
El peso promedio común para varones está entre 2,6 y 4,15 kg
La talla entre 47 y 55 cm
El perímetro craneal está entre 32,6 y 37,2 cm
Para niñas el peso promedio está entre 2,3 y 3,8 kg
La talla entre 45 y 55 cm
El perímetro craneal está entre 32,1 y 35,9 cm
El perímetro torácico oscila entre 31 y 35 cm
Pérdida de peso fisiológica
Todos los bebés pierden peso luego del nacimiento en los primeros días, esto es normal y se debe a factores fisiológicos como son la expulsión del meconio (hasta 90 g), la caída del cordón umbilical y la eliminación del vérnix caseoso. La pérdida puede llegar hasta un 10% del peso del neonato.
Comunicación
La primordial forma de comunicación que posee un bebé es el llanto. Los motivos del llanto se dan según su grado de frecuencia. Mediante el llanto el bebé expresa su deseo de alimentarse, de no estar solo, de incomodidad térmica (frío o calor) y de incomodidad por motivo de la orina o las heces además de por algún malestar debido a una enfermedad.
Desarrollo motriz y reflejos
Las extremidades de un neonato están descordinadas, su movimiento es torpe y de ambos lados del cuerpo a la vez, los movimientos son toscos, espontáneos, reflejos (ej. reflejo de Moro, de Babinski, etc), el neonato responde a estímulos externos mediante temblores y contracciones musculares además de movimientos involuntarios. Sus extemidades se encuentran flexionadas hacia arriba, los puños cerrados a la altura de la cabeza. El pulgar por lo común permanece doblado bajo los demás dedos. Si se le toca una palma de una mano cierra ambas manos, siendo este reflejo básico para medir el desarrollo psicomotriz del bebé.
También es útil saber que el bebé debe manifestar los siguientes reflejos: Orientación o búsqueda, Succión, Tónico cervical o del cuello, Prensión, Babinski y de andar.
Reflejos del recién nacido
Reflejo perioral o de búsqueda: se manifiesta cuando se acerca la mano o un objeto a la mejilla del niño, quien busca con la mirada a los lados del referido elemento.
Reflejo de moro o de sobresalto: se activa con un sonido fuerte. Al escucharlo, el recién nacido abre los brazos, estira las manos y tensa el cuerpo. Luego, se encoge de nuevo.
Reflejo de succión: si se coloca un dedo en la boca del niño, lo succionará como si fuera el pezón.
Reflejo de presión o de agarre: cuando se le toca la palma de la mano al niño con un dedo, se prende tan fuertemente a él que podría soportar su propio peso.
Reflejo de la marcha: si se le sostiene con los pies apoyados sobre una superficie plana, el bebé mueve los pies e intenta dar pasos hacia adelante, como si estuviera caminando.
Reflejo plantar o de Babinski: cuando al niño se le toca el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos, sino que los estiran en forma de abanico.
La piel y anexos del recién nacido
La piel del recién nacido es un común factor de predicción de la probable edad gestacion y se caracteriza por:
Vérnix caseosa o unto sebáceo:
Es la grasa que recubre la piel del recién nacido, tiene una función protectora y es signo de madurez.
Lanugo: vello en el cuerpo de especial frecuencia en bebés pretérminos. El pelo, por el contrario, es fuerte y oscuro.
Tienen una piel muy enrojecida, sonrosada, porque en los últimos meses de gestación la placenta envejece y el oxígeno se transporta peor, por lo que aumenta el número de hematíes y la hemoglobina fetal en gan cantidad. La causa de la ictericia fisiológica es que muchos hematíes se destruyen
Eritema tóxico: es un color sonrosado más fuerte en algunas zonas. No tiene significanción patológica (no es tóxico ni infeccioso)
Cutis marmorata: color mármol rosa. Sin importancia.
Acrocianosis: tampoco es un trastorno, es fisiológica. Se da en la parte distal de los dedos y las uñas, porque el recién nacido estaba en un medio de 37 ºC y tiene que adaptarse
Mancha mongólica: a menudo, los niños de razas asiáticas o morenas tienen una mancha color azul pizarra en las nalgas y espalda que no hace relieve. Desaparece en el curso de los meses.
Bola de Bichat: acúmulo de grasa en las mejillas. Es un signo de que está bien nutrido. Su función es que no se metan las mejillas en la boca al mamar
Almohadillas de succión: relieves de labio para hacer vacío alrededor de la areola
Antojo o mancha fresa: es un hemangioma capilar. No nace con él, aparece en la 1ª semana y va desapareciendo con el tiempo. Es un poco elevado (pápula)
Descamación fisiológica: la piel se va secando en los días siguientes al nacimiento, a pesar del unto, por las heces y la orina.
Millium o milicia: pequeños granos formados por las glándulas sebáceas. Las glándulas sudoríparas están poco desarrolladas (suda poco)
Leche de bruja, por el resto de hormonas de la madre en su sangre, pueden activar lasglándulas mamarias del neonato
El cráneo
El caput succedaneum es un "bollo" que sobresale por la parte posterior de la cabeza. Es una parte edematosa del tejido celular subcutáneo por extravasación de líquidos. Se produce en la cabeza no respetando el borde de los huesos. Se forma por fenómenos de presión y retención de líquidos. Desaparece en las primeras semanas
Fontanelas: son zonas del cráneo que no están cerradas. Hay 2: la fontanela menor o lamboidea (abierta hasta los 3 meses), y la mayor o bregmática (abierta hasta los 18 meses). Por eso la forma de la cabeza puede ser afilada después del parto. Debe ser normal pasadas dos semanas.
Ojos
Tienen un edema fisiológico en los párpados al nacer.
Los recién nacidos ven (hasta los 20-25 cm de distancia), pero no pueden fijar la mirada hasta el 1º mes
El globo ocular es más corto, son hipermétropes hasta los 8 años.
Boca
Su lengua es más grande, fundamentalmente para mamar, ocupando toda la boca. Pueden mamar y respirar a la vez por la posición de la lengua y el paladar blando el aire entra por la nariz y pasa directamente a la laringe. Sólo respiran por la nariz.
El paladar duro tiene pliegues tranversales para sujetar el pezón.
Oído
No oyen bien porque tienen un gel que lo impide, pero la audición va en aumento, sobre todo para los sonidos bruscos y agudos.
Tórax
Su respiración es de más frecuencia (40 inspiraciones por minuto. La inspiración y espiración tienen igual duración). El primer llanto tras nacer supone que tienen que despegar una gran cantidad de alveolos que están pegados unos a otros, revestidos por un surfactante que permite que se despeguen
Los recién nacidos tienen una ginecomastia fisiológica porque han pasado hormonas (estrógenos y prolactina) de la madre por la placenta
Las niñas pueden tener una pequeña menstruación al nacer porque se produce una caída del endometrio al haber una privación de estrógenos
Al nacer la circulación vas a cambiar ya que la sangre no llega por la placenta
Abdomen
Las hernias umbilicales son muy frecuentes en recién nacidos, pero desaparecen poco a poco
El recién nacido dentro del útero no hace deposiciones, y si las hace se produce sufrimiento fetal ya que tragaba líquido amniótico
Genitales
Niñas: puede haber secreción mucosa vaginal y una leve menstruación
A término: los labios mayores cubren los menores y clítoris de tamaño normal
Pretérmino: los labios mayores no cubren los menores. Clítoris más grande
Varones: generalmente tienen una fimosis fisiológica, que se soluciona en los primeros años
Se pretende valorar la correcta adaptación del recién nacido a su nuevo entorno. Para ello se realizan las siguientes acciones:
Es el momento adecuado para observar malformaciones mayores.
Test de Apgar: mediante sencillos parámetros cardiovasculares y neurológicos puntúa de 0 a 10 el estado del neonato. Se considera un neonato sano al que puntúa por encima de 8, aunque una puntuación de 10 no es muy frecuente. Es habitual realizar esta prueba al minuto y luego a los cinco—ocasionalmente se repite a los diez minutos—de nacer, especificando el tiempo en el reporte.
La puntuación de Apgar es aplicable a neonatos nacidos por cesárea, parto vaginal con y sin anestesia epidural.
Valoración de la edad gestacional: trata de comprobar si se ajusta a la proporcionada por el obstetra en base a la fecha de última regla y las ecografías gestacionales. Para ello, se utilizan habitualmente dos herramientas:
Test de Usher: es un examen que valora los pliegues plantares, el pabellón auricular, el pelo, el nódulo mamario y los genitales. Mediante el uso de puntuaciones, establece tres grupos de neonatos: aquellos nacidos con menos de 36 semanas de gestación; de 36 a 38 semanas; y más de 38 semanas de gestación.
New Ballard Score: es un examen completo que evalúa numerosos parámetros de la madurez física y neuromuscular. La puntuación aumenta de 5 en 5 decenas desde 10 hasta 50, con equivalencias de edad gestacional de 20 a 44 semanas en grupos de dos.
Durante las primeras 24 horas
Historia neonatal
Una anamnesis exhaustiva debe tratar de conseguir todos los datos posibles de la salud de la madre, siendo de especial importancia aquellos que indiquien algún tipo de riesgo de sepsis o asfixia para el niño. Estos interrogatorios deben comenzar antes del nacimiento y la evaluación del recién nacido en la misma sala de parto, agrupándose de la siguiente forma:
Antecedentes familiares: aquellos datos de miembros de la familia que puedan ser de interés en predecir el riesgo materno. Por ejemplo, antecedentes de enfermedades hereditarias, consanguineidad, embarazos múltiples, muertes fetales, etc. Otros datos de interés serían el estado de salud de los hermanos, o la etnia y situación social de la familia.
Historia materna: entre los datos de interés sobre la madre, cabe destacar su edad y sus propios antecedentes personales; si ha tenido otros embarazos, partos, abortos, partos pretérmino; cuál es su grupo sanguíneo e historia de problemas de sensibilización inmunológica; así como otros datos como enfermedades de transmisión sexual, adicciones, problemas sociales de alto riesgo, etc.
Se considera un embarazo a término si el parto ocurre entre 38 y 42 de edad gestacional. Antes de las 38 semanas, se considera un parto pretérmino y después de las 42 semanas se considera que es un parto post-término.
Según el peso: Bajo peso, peso normal, sobrepeso, y mucho peso, considerándose como peso normal los que estén entre el percentil 10 y 90 de su grupo de edad gestacional.
Varones: 3,250 - 3,500 kg
Niñas: 3,000 - 3,250 kg aprox
En los primeros días es normal que el recién nacido pierde peso, ya que se va deshidratando al pasar de un medio líquido a uno gaseoso. Dicha pérdida de peso es más acusada en el 2º - 3º día, pero recupera el peso sobre el 10º día. También pierde peso en sus primeras heces (meconio) y en las primeras orinas. Las madres diabéticas tienen un mayor riesgo de tener un recién nacido con macrosomía.
Embarazo actual: siendo estos datos especialmente importantes, por la posibilidad de que afecten directamente al estado de salud del recién nacido.
Edad gestacional, ya sea calculada a partir de la fecha de última regla (FUR) o por las ecografías prenatales.
Primeros movimientos fetales, que suelen percibirse de media a las 16-18 semanas de gestación.
Serología TORCH: resultado de anticuerpos frente a toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, sífilis y herpes (aunque recientemente, según el país, se añaden otras serologías, como las de diagnóstico de treponema, coxsackie, listeria, parvovirus, clamidia, hepatitis B, VIH, virus de Epstein-Barr o virus varicela-zóster, entre otros).
Resultado del test de tolerancia oral a la glucosa, para saber si la madre tuvo diabetes mellitus gestacional.
Resultado de las pruebas de grupo sanguíneo y el test de Coombs indirecto, y si hubo necesidad de realizar profilaxis anti-D (anticuerpos contra el Factor Rh).
Otras enfermedades o infecciones materno-fetales.
Consumo de sustancias tóxicas.
Parto y periparto: también son de importancia vital los factores que rodearon el proceso del nacimiento, por sus efectos directos sobre el neonato.
Presentación del feto: cefálica (de cabeza), podálica (por los pies), transversa o de nalgas.
Inicio y duración del parto, así como si éste ha sido vaginal, instrumental (con fórceps o ventosa) o por cesárea.
Factores que indiquen riesgo de infección, como fiebre o necesidad de oxigenoterapia maternas; amniorrexis u otros problemas con el líquido amniótico; si se llevó a cabo antibioterapia para evitar el contagio de estreptococos del grupo B durante el parto.
Necesidad de tratamiento con corticoides.
Factores que indiquen hipoxia fetal, como anomalías detectadas en la monitorización, alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal o disminución del pH fetal a valores demasiado ácidos (por debajo de 7.25).
Resultados de la valoración hecha al nacer (Apgar, etc.).
Estado de la placenta y el cordón umbilical.
Antropometría
Artículo principal: Antropometría
El nacecer es el momento adecuado para pesar, tallar y medir al bebé (incluyendo el perímetro cefálico), y estudiar los datos ajustados en percentiles y por edad gestacional. La clasificación más utilizada es la internacional adaptada, las llamadas curvas de Lubchenco (o curvas de Battaglia y Lubchenco).
Exploración física
Prueba de Silverman y Anderson.
En esta prueba se evalúa de manera rápida la función respiratoria del neonato, dandole una puntuación que, contrario al acostumbrado sistema de APGAR, la puntuación baja es la del mejor pronóstico:
Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia.
Recién nacido con 1 a 4 puntos, con asfixia leve.
Recién nacido con 5 a 7 puntos, con asfixia moderada.
Recién nacido con 8 a 11 puntos, con asfixia grave.
A las 48 horas
Conviene reevaluar al neonato a las 48 h, antes de darle el alta. Todas las anotaciones realizadas serán útiles para la evaluación que realiza el pediatra tras el alta.
Cuidados habituales del neonato
Medidas generales
Correcta identificación del niño, para evitar confusiones.
Contol apropiado del cordón umbilical. Al nacimiento, el cordón umbilical debe prensarse con instrumento esterilizado a no menos de 10 cm del bebé. Se realiza un corte entre las prensas y se liga. El cordón se cae entre los 7 y los 10 días de vida del neonato. Deben tenerse cuidados meticulosos del mismo para evitar infecciones; no obstante, es importante recordar que el uso de soluciones yodadas está contraindicado, porque conllevan riesgo de hipotiroidismo yatrogénico.
Ambiente térmico neutro.
Profilaxis de enfermedades prevalentes
Véase también: Sepsis neonatal
Oftalmia neonatal: las infecciones oculares del neonato pueden ocurrir a diferentes niveles (conjuntivitis, iritis, iridociclitis, uveítis, etc.). La principal etiología es el contagio durante el parto por gérmenes como Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, desde el aparato reproductor de la madre. El tratamiento precoz consiste en administrar antibioterapia en la primera hora postparto, en concreto eritromicina al 0,5%. Otras opciones son el nitrato de plata al 1% (más eficaz, pero con mayor riesgo de producir conjuntivitis química), tetraciclina al 1% o povidona yodada ocular.
Enfermedad hemorrágica del recién nacido: ocurre por déficit de factores de coagulación vitamina K dependientes. El tratamiento consiste en la administración de vitamina K intramuscular (dado que vía oral no previene la enfermedad tardía).
Piodermitis: la infección bacteriana generalizada de la piel se previene con clorhexidina tópica.
Síndrome de muerte súbita del lactante: dado que aún no se conoce bien la patogenia de la enfermedad, las medidas para evitarla se extraen de los estudios epidemiológicos realizados. El más importante es hacer que el bebé duerma siempre en decúbito supino (boca arriba). Otros factores son evitar el tabaquismo materno, las almohadas y cojines y ropa de lana, y el sobrecalentamiento del bebé.
Inmunizaciones: un 25% de más de 12 millones de muertes infantiles ocurren en la primera semana de vida, la mayoría de las enfermedades causantes de esas muertes son prevenibles con vacunas, en especial las sugeridas por el Programa Ampliado de Inmunizaciones. La BCG y la vacuna contra la hepatitis B son dos vacunas disponibles mundialmente para bebés en las primeras 24 horas del nacimiento.
Diagnóstico precoz de enfermedades
Prueba del talón
La prueba del talón o tamiz consiste en pinchar un talón del neonato para extraer unas gotas de sangre para su posterior análisis. Esta prueba se realiza entre los 5 y 7 días. Sirve para la detección precoz de varias enfermedades:
El hipotiroidismo (que es detectable a partir de las 48 horas).
La fenilcetonuria, que se puede detectar entre 3 a 7 días tras el inicio de la alimentación.
La fibrosis quística, mediante tripsina inmunorreactiva.
La hiperplasia adrenal congénita.
Otoemisiones acústicas
El estudio de la audición del neonato permite diagnosticar y tratar sorderas precoces. Se realiza pasadas 24 ó 48 horas tras el parto, cuando se ha eliminado el líquido del conducto auditivo externo. Conviene repetirlo al mes. hipotiroidismo a las 24 h de nacer fenilcetonuria: del 4 al 6 dia
Hidratación y nutrición
Recién nacido pre-término moderado, de 3 días de nacido, lactando.
Las necesidades energéticas del neonato son de unas 60 kilocalorías por kg y día para mantener el peso, y de 100 a 200 para una ganancia ponderal. El inicio de la lactancia materna ha de ser lo más precoz posible, preferiblemente en las primeras 12 horas de vida. No obstante, además de las precauciones debidas si existen antecedentes de asfixia, conviene esperar un tiempo siempre que se cumplan los siguientes criterios:
Exploración abdominal normal.
Expulsión del meconio en las primeras 24 horas.
Estabilidad hemodinámica.
Ausencia de signos del síndrome de distrés respiratorio.
Ausencia de catéteres umbilicales.
Manipulación
El recién nacido es un individuo extremadamente dependiente, que debe ser manipulado con atención y cuidado. Los profesionales de salud calificados, como los especialistas de enfermería, pueden ayudar a instruir con detalle a los padres y familiares, en especial aquellos que son padres adoptivos, primeros padres, etc.
El neonato no debe ser sacudido, ni en juego, en forma cariñosa o por furia. El bebé debe ser cargado con ambas manos asegurando que su cabeza y cuello estén sujetados.
Desarrollo normal del neonato
Recién nacido
Parámetros físicos de un neonato al nacimiento
En la longitud influyen factores genéticos y las condiciones de gestación. A diferencia del peso, no suele haber pérdida fisiológica de talla. El perímetro cefálico o craneal muestra indirectamente en qué condiciones está el cerebro (macro o microcefalia). Por lo general, el tórax tiene 1 cm menos que el perímetro craneal.
El peso promedio común para varones está entre 2,6 y 4,15 kg
La talla entre 47 y 55 cm
El perímetro craneal está entre 32,6 y 37,2 cm
Para niñas el peso promedio está entre 2,3 y 3,8 kg
La talla entre 45 y 55 cm
El perímetro craneal está entre 32,1 y 35,9 cm
El perímetro torácico oscila entre 31 y 35 cm
Pérdida de peso fisiológica
Todos los bebés pierden peso luego del nacimiento en los primeros días, esto es normal y se debe a factores fisiológicos como son la expulsión del meconio (hasta 90 g), la caída del cordón umbilical y la eliminación del vérnix caseoso. La pérdida puede llegar hasta un 10% del peso del neonato.
Comunicación
La primordial forma de comunicación que posee un bebé es el llanto. Los motivos del llanto se dan según su grado de frecuencia. Mediante el llanto el bebé expresa su deseo de alimentarse, de no estar solo, de incomodidad térmica (frío o calor) y de incomodidad por motivo de la orina o las heces además de por algún malestar debido a una enfermedad.
Desarrollo motriz y reflejos
Las extremidades de un neonato están descordinadas, su movimiento es torpe y de ambos lados del cuerpo a la vez, los movimientos son toscos, espontáneos, reflejos (ej. reflejo de Moro, de Babinski, etc), el neonato responde a estímulos externos mediante temblores y contracciones musculares además de movimientos involuntarios. Sus extemidades se encuentran flexionadas hacia arriba, los puños cerrados a la altura de la cabeza. El pulgar por lo común permanece doblado bajo los demás dedos. Si se le toca una palma de una mano cierra ambas manos, siendo este reflejo básico para medir el desarrollo psicomotriz del bebé.
También es útil saber que el bebé debe manifestar los siguientes reflejos: Orientación o búsqueda, Succión, Tónico cervical o del cuello, Prensión, Babinski y de andar.
Reflejos del recién nacido
Reflejo perioral o de búsqueda: se manifiesta cuando se acerca la mano o un objeto a la mejilla del niño, quien busca con la mirada a los lados del referido elemento.
Reflejo de moro o de sobresalto: se activa con un sonido fuerte. Al escucharlo, el recién nacido abre los brazos, estira las manos y tensa el cuerpo. Luego, se encoge de nuevo.
Reflejo de succión: si se coloca un dedo en la boca del niño, lo succionará como si fuera el pezón.
Reflejo de presión o de agarre: cuando se le toca la palma de la mano al niño con un dedo, se prende tan fuertemente a él que podría soportar su propio peso.
Reflejo de la marcha: si se le sostiene con los pies apoyados sobre una superficie plana, el bebé mueve los pies e intenta dar pasos hacia adelante, como si estuviera caminando.
Reflejo plantar o de Babinski: cuando al niño se le toca el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos, sino que los estiran en forma de abanico.
La piel y anexos del recién nacido
La piel del recién nacido es un común factor de predicción de la probable edad gestacion y se caracteriza por:
Vérnix caseosa o unto sebáceo:
Es la grasa que recubre la piel del recién nacido, tiene una función protectora y es signo de madurez.
Lanugo: vello en el cuerpo de especial frecuencia en bebés pretérminos. El pelo, por el contrario, es fuerte y oscuro.
Tienen una piel muy enrojecida, sonrosada, porque en los últimos meses de gestación la placenta envejece y el oxígeno se transporta peor, por lo que aumenta el número de hematíes y la hemoglobina fetal en gan cantidad. La causa de la ictericia fisiológica es que muchos hematíes se destruyen
Eritema tóxico: es un color sonrosado más fuerte en algunas zonas. No tiene significanción patológica (no es tóxico ni infeccioso)
Cutis marmorata: color mármol rosa. Sin importancia.
Acrocianosis: tampoco es un trastorno, es fisiológica. Se da en la parte distal de los dedos y las uñas, porque el recién nacido estaba en un medio de 37 ºC y tiene que adaptarse
Mancha mongólica: a menudo, los niños de razas asiáticas o morenas tienen una mancha color azul pizarra en las nalgas y espalda que no hace relieve. Desaparece en el curso de los meses.
Bola de Bichat: acúmulo de grasa en las mejillas. Es un signo de que está bien nutrido. Su función es que no se metan las mejillas en la boca al mamar
Almohadillas de succión: relieves de labio para hacer vacío alrededor de la areola
Antojo o mancha fresa: es un hemangioma capilar. No nace con él, aparece en la 1ª semana y va desapareciendo con el tiempo. Es un poco elevado (pápula)
Descamación fisiológica: la piel se va secando en los días siguientes al nacimiento, a pesar del unto, por las heces y la orina.
Millium o milicia: pequeños granos formados por las glándulas sebáceas. Las glándulas sudoríparas están poco desarrolladas (suda poco)
Leche de bruja, por el resto de hormonas de la madre en su sangre, pueden activar lasglándulas mamarias del neonato
El cráneo
El caput succedaneum es un "bollo" que sobresale por la parte posterior de la cabeza. Es una parte edematosa del tejido celular subcutáneo por extravasación de líquidos. Se produce en la cabeza no respetando el borde de los huesos. Se forma por fenómenos de presión y retención de líquidos. Desaparece en las primeras semanas
Fontanelas: son zonas del cráneo que no están cerradas. Hay 2: la fontanela menor o lamboidea (abierta hasta los 3 meses), y la mayor o bregmática (abierta hasta los 18 meses). Por eso la forma de la cabeza puede ser afilada después del parto. Debe ser normal pasadas dos semanas.
Ojos
Tienen un edema fisiológico en los párpados al nacer.
Los recién nacidos ven (hasta los 20-25 cm de distancia), pero no pueden fijar la mirada hasta el 1º mes
El globo ocular es más corto, son hipermétropes hasta los 8 años.
Boca
Su lengua es más grande, fundamentalmente para mamar, ocupando toda la boca. Pueden mamar y respirar a la vez por la posición de la lengua y el paladar blando el aire entra por la nariz y pasa directamente a la laringe. Sólo respiran por la nariz.
El paladar duro tiene pliegues tranversales para sujetar el pezón.
Oído
No oyen bien porque tienen un gel que lo impide, pero la audición va en aumento, sobre todo para los sonidos bruscos y agudos.
Tórax
Su respiración es de más frecuencia (40 inspiraciones por minuto. La inspiración y espiración tienen igual duración). El primer llanto tras nacer supone que tienen que despegar una gran cantidad de alveolos que están pegados unos a otros, revestidos por un surfactante que permite que se despeguen
Los recién nacidos tienen una ginecomastia fisiológica porque han pasado hormonas (estrógenos y prolactina) de la madre por la placenta
Las niñas pueden tener una pequeña menstruación al nacer porque se produce una caída del endometrio al haber una privación de estrógenos
Al nacer la circulación vas a cambiar ya que la sangre no llega por la placenta
Abdomen
Las hernias umbilicales son muy frecuentes en recién nacidos, pero desaparecen poco a poco
El recién nacido dentro del útero no hace deposiciones, y si las hace se produce sufrimiento fetal ya que tragaba líquido amniótico
Genitales
Niñas: puede haber secreción mucosa vaginal y una leve menstruación
A término: los labios mayores cubren los menores y clítoris de tamaño normal
Pretérmino: los labios mayores no cubren los menores. Clítoris más grande
Varones: generalmente tienen una fimosis fisiológica, que se soluciona en los primeros años
enfermedades del recien nacido
NEONATO
Un neonato o recién nacido es un bebé que tiene cuatro semanas o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesárea. La definición de este período es importante porque representa una etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy rápidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recién nacido. El término se ajusta a nacidos pretermino, a término o pasados los 9 meses del embarazo.
Durante los primeros 30 días de vida, se pueden descubrir la mayoría de los defectos congénitos y genéticos. No todas las anomalías genéticas se manifiestan por su clínica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano.
Desarrollo normal del neonato:
Parámetros físicos de un neonato al nacimiento:
En la longitud influyen factores genéticos y las condiciones de gestación. A diferencia del peso, no suele haber pérdida fisiológica de talla. El perímetro cefálico o craneal muestra indirectamente en qué condiciones está el cerebro (macro o microcefalia). Por lo general, el tórax tiene 1 cm. menos que el perímetro craneal.
El peso promedio común para varones está entre 2,6 y 4,15 Kg.
La talla entre 47 y 55 cm.
El perímetro craneal está entre 32,6 y 37,2 cm.
Para niñas el peso promedio está entre 2,3 y 3,8 Kg.
La talla entre 45 y 55 cm.
El perímetro craneal está entre 32,1 y 35,9 cm.
El perímetro torácico oscila entre 31 y 35 cm.
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
La morbilidad y mortalidad del niño va a depender de la duración del embarazo y del peso del niño al nacer.
Ø Niños pretérminos o prematuros Nacen de la 24 a la 38 semana.
Ø Niños a términoNacen de la 38 a la 42 semana.
Ø Niños postérminoNacen a partir de la 42 semana.
COMPLICACIONES DEL RECIEN NACIDO:
Algunas de las complicaciones más serias del nacimiento prematuro son:
Síndrome de Dificultad Respiratoria o Disnea: Una condición respiratoria seria que impide que los pequeños sacos de aire de los pulmones se contraigan. Este problema afecta principalmente a aquellos bebés que nacen antes de las 34 semanas de embarazo.
Sangrado Cerebral: Una condición que afecta a la mayoría de los bebés nacidos antes de las 32 semana de embarazo. Al sangrado cerebral se le denomina hemorragia intraventricular (IVH). La hemorragia puede causar presión en el cerebro y daño cerebral.
Conducto Arterial Patente: Un problema cardíaco comúnmente observado en los bebés prematuros. Si no es tratado, puede resultar en fallo o insuficiencia cardiaca.
Enterocolitis Necrotizante (NEC): Un problema intestinal potencialmente peligroso.
Retinopatía del prematuro (ROP): Un problema de los ojos que ocurre principalmente en los bebés nacidos antes de las 32 semanas de embarazo. En casos graves, el tratamiento es necesario para ayudar a prevenir la pérdida de la visión.
Hemos progresado en el aprendizaje de los factores que pueden llevar a un nacimiento prematuro, pero tenemos un largo camino para desarrollar tratamientos para prevenirlo. Los investigadores acuerdan que es necesario desarrollar mejores pruebas de detección para identificar a las mujeres destinadas a tener un parto prematuro y, los tratamientos que se pueden usar temprano para interrumpir la cascada de eventos que lleva a un nacimiento prematuro.
ENFERMEDAD NEONATAL
ICTERICIA / HIPERBILIRRUBINEMIA:
¿Qué son la ictericia y la hiperbilirrubinemia?
"Hiper" quiere decir alto; "emia" quiere decir en la sangre. Por lo tanto, la hiperbilirrubinemia es un nivel alto de bilirrubina en la sangre.
La ictericia es cuando la piel se pone amarilla. Se ve a menudo en los primeros días después del parto. El color amarillo se debe a la bilirrubina.
¿Qué es la bilirrubina?
La bilirrubina es una sustancia que se produce cuando las células sanguíneas rojas (glóbulos rojos) se envejecen y se destruyen. Normalmente se la procesa en el hígado y es depositada después en el intestino para que pueda salir del cuerpo en la materia fecal.
¿Por qué los neonatos sufren de ictericia?
Los glóbulos rojos en los recién nacidos tienen vida más corta y se destruyen todos los días.
Los bebés prematuros no tienen órganos completamente desarrollados. Sus hígados no pueden procesar rápidamente la bilirrubina. Si están enfermos o si nadie les alimenta, sus intestinos no se moverán mucho en los primeros días.
¿Es mala la bilirrubina?
Los aumentos pequeños o moderados de la bilirrubina no causan daño . Sin embargo, los niveles sumamente altos de bilirrubina sí pueden causar daño en el cerebro. Se debe medir la bilirrubina de su bebé si él/ella se pone ictérico para estar seguro de que no se acerque a niveles peligrosos.
¿Cómo se trata la ictericia?
Si se encuentra que el nivel de bilirrubina es bastante alto como para requerir tratamiento, usualmente se trata con la fototerapia. Eso quiere decir que se pone el bebé desnudo debajo de unas luces especiales. Las luces pueden ser blancas, azules, o verdes. El tratamiento de las luces cambia la composición y reduce el nivel de bilirrubina. La fototerapia puede causar que la materia fecal del bebé está aguada.
¿Por qué se cubren los ojos del bebé durante la fototerapia?
No es bueno el brillo de las luces en los ojos del bebé. Se cubre con el propósito de protegerles de demasiada luz. .
¿Por cuánto tiempo tendrá la ictericia mi bebé?
La duración de la ictericia varía mucho entre bebés diferentes. Los niveles de la bilirrubina suben en los primeros días y luego van bajando. Usualmente se requiere fototerapia por unos días, pero a veces, por más de una semana. Los bebés que maman y reciben la leche materna pueden permanecer amarillos por más tiempo en comparación con los que reciben fórmula, pero los niveles no son dañinos
ANEMIA:
¿Qué es la anemia?
Se define anemia como pocos glóbulos rojos en la sangre. Los glóbulos rojos tienen como función llevar oxígeno a todos los órganos y tejidos del cuerpo.
¿Cómo se sabe si mi bebé presenta anemia?
Se usan 2 exámenes : el Hematocrito y la Hemoglobina para saber el número de glóbulos rojos y la cantidad de hemoglobina que es el transportador de oxígeno.Hay valores predeterminados que se consideran normales para estos 2 exámenes y si están bajo una determinada cifra es posible hacer el diagnóstico de anemia..
¿Cómo se sabe si mi bebé se está recuperando de la anemia?
Hay otro examen de la sangre que se llama "recuento de reticulocitos" que mide el porcentaje de los glóbulos rojos recién hechos. Este examen y el aumento del Hematocrito y de la Hemoglobina permiten saber que el neonato se esta mejorando de su anemia.
¿Por qué se los niños hacen anemia?
Los niños, especialmente los prematuros hacen anemia porque:
La vida media de sus glóbulos rojos es más corta que las de los adultos. Esto puede ser exagerado si el grupo sanguíneo del bebé es diferente al de la mamá.
Los neonatos construyen pocos glóbulos rojos en las primeras semanas de vida.
A los recién nacidos especialmente si están enfermos se les sacan muestras de sangre para hacer exámenes lo cual puede llevar a anemia.
¿Cómo se trata la anemia?
Puede requerirse una transfusión de glóbulos rojos que se obtienen del Banco de Sangre con el fin de aumentar rápidamente el número de ellos.
En algunos casos se puede administrar Eritropoyetina que es un medicamento similar a la sustancia que el organismo produce internamente para aumentar el número de glóbulos rojos.
No siempre es necesario tratar la anemia, por ejemplo no se realizan transfusiones si la anemia no es grave y si el neonato no está muy enfermo ni va a requerir muchos exámenes de sangre.
Más tarde, a medida que el bebé va creciendo, puede requerirse aporte adicional de hierro, habitualmente en base a gotas de hierro y su bebé usará este hierro para fabricar nuevos glóbulos rojos.
¿De dónde se obtiene la sangre para transfusión de mi bebé?
La sangre que se trasfunde al bebé tiene que ser de alguien con un grupo sanguíneo compatible y se examina la compatibilidad y si la sangre del donante estuvo expuesta a varios microorganismos infecciosos (hepatitis, sífilis, citomegalovirus). Por estas razones, no se acepta a todos los donantes potenciales.
Es importante que si UD. tiene familiares ó amigos que pudieran ser donantes de sangre les informe para que se acerquen al Banco de Sangre del Establecimiento Asistencial donde se encuentra su bebé y puedan aportar su sangre la cual pudiera ser la indicada para mejorar al niño..
¿Cuántas transfusiones de sangre requerirá mi bebé?
Depende del grado de prematuridad de su bebé y de su condición de gravedad. Los niños más grandes y menos enfermos pueden no necesitarla. Los bebés muy pequeños con alteraciones respiratorias ó cardíacas pueden requerir 1 ó más transfusiones.
APNEA:
¿Qué es la apnea?
La apnea es una pausa en la respiración con una de las siguientes características:
· Dura más de 15-20 segundos
· El recién nacido cambia de color : se coloca pone pálido ó cianótico (azulado)
· Se asocia con una disminución de la frecuencia cardiaca (bradicardia).
¿Todos los casos de apnea se deben a la prematuridad?
No, la apnea puede ser causada o aumentada por varios trastornos como la infección, un nivel bajo de azúcar en la sangre (hipoglucemia); una temperatura alta o baja ó una cantidad insuficiente de oxígeno. Sin embargo la apnea producida por la prematuridad es la más frecuente.
¿Por qué tienen apnea los bebés prematuros?
El Centro de la Respiración de los prematuros es inmaduro. La apnea ocurre más frecuentemente cuando el bebé duerme.
¿Cuándo mejora la apnea de la prematuridad?
Cuando su bebé aumenta en edad su respiración va a llegar a ser más regular. El período de tiempo varía y será más largo mientras más prematuro sea el neonato. Habitualmente después de las 34 semanas de edad gestacional ya no se presentan las apneas.
¿Cómo se trata la apnea?
Se pueden utilizar diferentes tipos de tratamiento::
· Medicamentos que estimulan la respiración : teofilina, aminofilina, cafeína.
· Presión Continua de vía aérea (CPAP) la cual se consigue con dispositivos colocados en la nariz del prematuro.
· Ventilación asistida por respirador mecánico, que se usa en casos de apneas graves. El ventilador mecánico asiste al neonato con un determinado número de respiraciones por minuto.
¿ Cómo se sabe si mi bebé tiene apneas ?
Si su bebé tiene riesgo de apnea (prematurez; reflujo gastroesogágico; antecedentes familiares) se debe observar estrictamente las respiraciones. Se puede vigilar la ocurrencia de apneas con una máquina llamada Monitor de Apnea cuya alarma sonará si el monitor no percibe movimientos respiratorios en una determinada cantidad de segundos (habitualmente 20 segundos).
¿Qué pasa si suena la alarma?
· Una persona del equipo de Neonatología observará al bebé para ver si respira, si hay algún cambio en el color ó si hay una disminución de la frecuencia de la respiración. Muchas veces ocurren alarmas falsas.
· Puede requerirse estimular al bebé para estimular su respiración.
· Si hay cambios en el color, puede indicársele oxígeno extra.
· Si todavía no respira el médico y/o matrona de neonatología le pueden dar unas respiraciones con una bolsa y una mascarilla o con el ventilador mecánico.
Un neonato o recién nacido es un bebé que tiene cuatro semanas o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesárea. La definición de este período es importante porque representa una etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy rápidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recién nacido. El término se ajusta a nacidos pretermino, a término o pasados los 9 meses del embarazo.
Durante los primeros 30 días de vida, se pueden descubrir la mayoría de los defectos congénitos y genéticos. No todas las anomalías genéticas se manifiestan por su clínica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano.
Desarrollo normal del neonato:
Parámetros físicos de un neonato al nacimiento:
En la longitud influyen factores genéticos y las condiciones de gestación. A diferencia del peso, no suele haber pérdida fisiológica de talla. El perímetro cefálico o craneal muestra indirectamente en qué condiciones está el cerebro (macro o microcefalia). Por lo general, el tórax tiene 1 cm. menos que el perímetro craneal.
El peso promedio común para varones está entre 2,6 y 4,15 Kg.
La talla entre 47 y 55 cm.
El perímetro craneal está entre 32,6 y 37,2 cm.
Para niñas el peso promedio está entre 2,3 y 3,8 Kg.
La talla entre 45 y 55 cm.
El perímetro craneal está entre 32,1 y 35,9 cm.
El perímetro torácico oscila entre 31 y 35 cm.
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
La morbilidad y mortalidad del niño va a depender de la duración del embarazo y del peso del niño al nacer.
Ø Niños pretérminos o prematuros Nacen de la 24 a la 38 semana.
Ø Niños a términoNacen de la 38 a la 42 semana.
Ø Niños postérminoNacen a partir de la 42 semana.
COMPLICACIONES DEL RECIEN NACIDO:
Algunas de las complicaciones más serias del nacimiento prematuro son:
Síndrome de Dificultad Respiratoria o Disnea: Una condición respiratoria seria que impide que los pequeños sacos de aire de los pulmones se contraigan. Este problema afecta principalmente a aquellos bebés que nacen antes de las 34 semanas de embarazo.
Sangrado Cerebral: Una condición que afecta a la mayoría de los bebés nacidos antes de las 32 semana de embarazo. Al sangrado cerebral se le denomina hemorragia intraventricular (IVH). La hemorragia puede causar presión en el cerebro y daño cerebral.
Conducto Arterial Patente: Un problema cardíaco comúnmente observado en los bebés prematuros. Si no es tratado, puede resultar en fallo o insuficiencia cardiaca.
Enterocolitis Necrotizante (NEC): Un problema intestinal potencialmente peligroso.
Retinopatía del prematuro (ROP): Un problema de los ojos que ocurre principalmente en los bebés nacidos antes de las 32 semanas de embarazo. En casos graves, el tratamiento es necesario para ayudar a prevenir la pérdida de la visión.
Hemos progresado en el aprendizaje de los factores que pueden llevar a un nacimiento prematuro, pero tenemos un largo camino para desarrollar tratamientos para prevenirlo. Los investigadores acuerdan que es necesario desarrollar mejores pruebas de detección para identificar a las mujeres destinadas a tener un parto prematuro y, los tratamientos que se pueden usar temprano para interrumpir la cascada de eventos que lleva a un nacimiento prematuro.
ENFERMEDAD NEONATAL
ICTERICIA / HIPERBILIRRUBINEMIA:
¿Qué son la ictericia y la hiperbilirrubinemia?
"Hiper" quiere decir alto; "emia" quiere decir en la sangre. Por lo tanto, la hiperbilirrubinemia es un nivel alto de bilirrubina en la sangre.
La ictericia es cuando la piel se pone amarilla. Se ve a menudo en los primeros días después del parto. El color amarillo se debe a la bilirrubina.
¿Qué es la bilirrubina?
La bilirrubina es una sustancia que se produce cuando las células sanguíneas rojas (glóbulos rojos) se envejecen y se destruyen. Normalmente se la procesa en el hígado y es depositada después en el intestino para que pueda salir del cuerpo en la materia fecal.
¿Por qué los neonatos sufren de ictericia?
Los glóbulos rojos en los recién nacidos tienen vida más corta y se destruyen todos los días.
Los bebés prematuros no tienen órganos completamente desarrollados. Sus hígados no pueden procesar rápidamente la bilirrubina. Si están enfermos o si nadie les alimenta, sus intestinos no se moverán mucho en los primeros días.
¿Es mala la bilirrubina?
Los aumentos pequeños o moderados de la bilirrubina no causan daño . Sin embargo, los niveles sumamente altos de bilirrubina sí pueden causar daño en el cerebro. Se debe medir la bilirrubina de su bebé si él/ella se pone ictérico para estar seguro de que no se acerque a niveles peligrosos.
¿Cómo se trata la ictericia?
Si se encuentra que el nivel de bilirrubina es bastante alto como para requerir tratamiento, usualmente se trata con la fototerapia. Eso quiere decir que se pone el bebé desnudo debajo de unas luces especiales. Las luces pueden ser blancas, azules, o verdes. El tratamiento de las luces cambia la composición y reduce el nivel de bilirrubina. La fototerapia puede causar que la materia fecal del bebé está aguada.
¿Por qué se cubren los ojos del bebé durante la fototerapia?
No es bueno el brillo de las luces en los ojos del bebé. Se cubre con el propósito de protegerles de demasiada luz. .
¿Por cuánto tiempo tendrá la ictericia mi bebé?
La duración de la ictericia varía mucho entre bebés diferentes. Los niveles de la bilirrubina suben en los primeros días y luego van bajando. Usualmente se requiere fototerapia por unos días, pero a veces, por más de una semana. Los bebés que maman y reciben la leche materna pueden permanecer amarillos por más tiempo en comparación con los que reciben fórmula, pero los niveles no son dañinos
ANEMIA:
¿Qué es la anemia?
Se define anemia como pocos glóbulos rojos en la sangre. Los glóbulos rojos tienen como función llevar oxígeno a todos los órganos y tejidos del cuerpo.
¿Cómo se sabe si mi bebé presenta anemia?
Se usan 2 exámenes : el Hematocrito y la Hemoglobina para saber el número de glóbulos rojos y la cantidad de hemoglobina que es el transportador de oxígeno.Hay valores predeterminados que se consideran normales para estos 2 exámenes y si están bajo una determinada cifra es posible hacer el diagnóstico de anemia..
¿Cómo se sabe si mi bebé se está recuperando de la anemia?
Hay otro examen de la sangre que se llama "recuento de reticulocitos" que mide el porcentaje de los glóbulos rojos recién hechos. Este examen y el aumento del Hematocrito y de la Hemoglobina permiten saber que el neonato se esta mejorando de su anemia.
¿Por qué se los niños hacen anemia?
Los niños, especialmente los prematuros hacen anemia porque:
La vida media de sus glóbulos rojos es más corta que las de los adultos. Esto puede ser exagerado si el grupo sanguíneo del bebé es diferente al de la mamá.
Los neonatos construyen pocos glóbulos rojos en las primeras semanas de vida.
A los recién nacidos especialmente si están enfermos se les sacan muestras de sangre para hacer exámenes lo cual puede llevar a anemia.
¿Cómo se trata la anemia?
Puede requerirse una transfusión de glóbulos rojos que se obtienen del Banco de Sangre con el fin de aumentar rápidamente el número de ellos.
En algunos casos se puede administrar Eritropoyetina que es un medicamento similar a la sustancia que el organismo produce internamente para aumentar el número de glóbulos rojos.
No siempre es necesario tratar la anemia, por ejemplo no se realizan transfusiones si la anemia no es grave y si el neonato no está muy enfermo ni va a requerir muchos exámenes de sangre.
Más tarde, a medida que el bebé va creciendo, puede requerirse aporte adicional de hierro, habitualmente en base a gotas de hierro y su bebé usará este hierro para fabricar nuevos glóbulos rojos.
¿De dónde se obtiene la sangre para transfusión de mi bebé?
La sangre que se trasfunde al bebé tiene que ser de alguien con un grupo sanguíneo compatible y se examina la compatibilidad y si la sangre del donante estuvo expuesta a varios microorganismos infecciosos (hepatitis, sífilis, citomegalovirus). Por estas razones, no se acepta a todos los donantes potenciales.
Es importante que si UD. tiene familiares ó amigos que pudieran ser donantes de sangre les informe para que se acerquen al Banco de Sangre del Establecimiento Asistencial donde se encuentra su bebé y puedan aportar su sangre la cual pudiera ser la indicada para mejorar al niño..
¿Cuántas transfusiones de sangre requerirá mi bebé?
Depende del grado de prematuridad de su bebé y de su condición de gravedad. Los niños más grandes y menos enfermos pueden no necesitarla. Los bebés muy pequeños con alteraciones respiratorias ó cardíacas pueden requerir 1 ó más transfusiones.
APNEA:
¿Qué es la apnea?
La apnea es una pausa en la respiración con una de las siguientes características:
· Dura más de 15-20 segundos
· El recién nacido cambia de color : se coloca pone pálido ó cianótico (azulado)
· Se asocia con una disminución de la frecuencia cardiaca (bradicardia).
¿Todos los casos de apnea se deben a la prematuridad?
No, la apnea puede ser causada o aumentada por varios trastornos como la infección, un nivel bajo de azúcar en la sangre (hipoglucemia); una temperatura alta o baja ó una cantidad insuficiente de oxígeno. Sin embargo la apnea producida por la prematuridad es la más frecuente.
¿Por qué tienen apnea los bebés prematuros?
El Centro de la Respiración de los prematuros es inmaduro. La apnea ocurre más frecuentemente cuando el bebé duerme.
¿Cuándo mejora la apnea de la prematuridad?
Cuando su bebé aumenta en edad su respiración va a llegar a ser más regular. El período de tiempo varía y será más largo mientras más prematuro sea el neonato. Habitualmente después de las 34 semanas de edad gestacional ya no se presentan las apneas.
¿Cómo se trata la apnea?
Se pueden utilizar diferentes tipos de tratamiento::
· Medicamentos que estimulan la respiración : teofilina, aminofilina, cafeína.
· Presión Continua de vía aérea (CPAP) la cual se consigue con dispositivos colocados en la nariz del prematuro.
· Ventilación asistida por respirador mecánico, que se usa en casos de apneas graves. El ventilador mecánico asiste al neonato con un determinado número de respiraciones por minuto.
¿ Cómo se sabe si mi bebé tiene apneas ?
Si su bebé tiene riesgo de apnea (prematurez; reflujo gastroesogágico; antecedentes familiares) se debe observar estrictamente las respiraciones. Se puede vigilar la ocurrencia de apneas con una máquina llamada Monitor de Apnea cuya alarma sonará si el monitor no percibe movimientos respiratorios en una determinada cantidad de segundos (habitualmente 20 segundos).
¿Qué pasa si suena la alarma?
· Una persona del equipo de Neonatología observará al bebé para ver si respira, si hay algún cambio en el color ó si hay una disminución de la frecuencia de la respiración. Muchas veces ocurren alarmas falsas.
· Puede requerirse estimular al bebé para estimular su respiración.
· Si hay cambios en el color, puede indicársele oxígeno extra.
· Si todavía no respira el médico y/o matrona de neonatología le pueden dar unas respiraciones con una bolsa y una mascarilla o con el ventilador mecánico.
miércoles, 1 de abril de 2009
lunes, 30 de marzo de 2009
Las Complicaciones en el Recién Nacido
Los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las características del cuidado del recién nacido normal y de la patología de este período. Esto requiere una adaptación de todos los órganos y sistemas que incluye la maduración de diversos sistemas enzimáticos, la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis que en el útero eran asumidos por la madre y la readecuación respiratoria y circulatoria indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del recién nacido de alguna manera comprenden la alteración de un mecanismo de adaptación.
PROBLEMAS DE ADAPTACION DEL PERIODO NEONATAL Organo o Sistema afectado Patología
1. Sistema Nervioso Central
Inmadurez anatómica y funcional de vasos cerebrales Hemorragia Intraventricular
2. Sistema Respiratorio
Falta de Surfactante Membrana Hialina
Inmadurez Centro Respiratorio Apnea del Prematuro
Reabsorción Líquido Pulmonar Distress Transitorio
Inmadurez Anatómica Insuficiencia Respiratoria del Prematuro
3. Sistema Circulatorio
Hipertensión Pulmonar Circulación Fetal Persistente
Inmadurez Control Vasomotor del Ductus Ductus Persistente - Insuficiencia Cardíaca
Inmadurez Vasos Retinarios al O2 Fibroplastía Retrolental
4. Sistema Coagulación y Hematopoyético
Deficiencia producción Vitamina K Sindrome Hemorrágico del Recién Nacido
Factores Coagulación Coagulación Basal Intradiseminada
Deficiencia Vitamina E Anemia Hemolítica
Deficiencia Fierro y Producción G.R. Anemia del Prematuro
5. Inmadurez hepática Hiperbilirrubinemia Neonatal
6. Inmadurez Sistema Termorregulador Enfriamiento Neonatal
7. Problemas de Adaptación Química Hipoglicemia
Hipocalcemia
8. Inmadurez del Tubo Digestivo Dificultades de Alimentación y Enterocolitis Necrotizante
9. Inmadurez del Sistema Inmunitario Diseminación de Infecciones
10. Inmadurez Renal Edema
Dificultad en Equilibrio Hidroelectrolítico
PROBLEMAS DE ADAPTACION DEL PERIODO NEONATAL Organo o Sistema afectado Patología
1. Sistema Nervioso Central
Inmadurez anatómica y funcional de vasos cerebrales Hemorragia Intraventricular
2. Sistema Respiratorio
Falta de Surfactante Membrana Hialina
Inmadurez Centro Respiratorio Apnea del Prematuro
Reabsorción Líquido Pulmonar Distress Transitorio
Inmadurez Anatómica Insuficiencia Respiratoria del Prematuro
3. Sistema Circulatorio
Hipertensión Pulmonar Circulación Fetal Persistente
Inmadurez Control Vasomotor del Ductus Ductus Persistente - Insuficiencia Cardíaca
Inmadurez Vasos Retinarios al O2 Fibroplastía Retrolental
4. Sistema Coagulación y Hematopoyético
Deficiencia producción Vitamina K Sindrome Hemorrágico del Recién Nacido
Factores Coagulación Coagulación Basal Intradiseminada
Deficiencia Vitamina E Anemia Hemolítica
Deficiencia Fierro y Producción G.R. Anemia del Prematuro
5. Inmadurez hepática Hiperbilirrubinemia Neonatal
6. Inmadurez Sistema Termorregulador Enfriamiento Neonatal
7. Problemas de Adaptación Química Hipoglicemia
Hipocalcemia
8. Inmadurez del Tubo Digestivo Dificultades de Alimentación y Enterocolitis Necrotizante
9. Inmadurez del Sistema Inmunitario Diseminación de Infecciones
10. Inmadurez Renal Edema
Dificultad en Equilibrio Hidroelectrolítico
domingo, 29 de marzo de 2009
El Recién Nacido de Alto Riesgo
La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
El nacimiento de un bebé es un proceso maravilloso y, sin embargo, muy complejo debido a que tanto la madre como el bebé experimentan muchos cambios físicos y emocionales.
El bebé debe llevar a cabo muchos ajustes físicos a la vida fuera del cuerpo de su madre. Salir del útero significa que ya no puede depender de la circulación y la placenta de su madre para las funciones fisiológicas importantes. Antes del nacimiento, la respiración, la alimentación, la eliminación de desechos y la protección inmunológica provenían de su madre. Pero cuando llega al mundo, muchos de sus aparatos y sistemas del cuerpo cambian dramáticamente el modo en que funcionaban durante la vida fetal:
Los pulmones deben inhalar aire.
La circulación cardíaca y pulmonar cambia.
El aparato digestivo debe comenzar a procesar alimentos y excretar los desechos.
Los riñones deben comenzar a funcionar para regular los líquidos y elementos químicos del cuerpo y excretar los desperdicios.
El hígado y el sistema inmune deben comenzar a funcionar en forma independiente.
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Los aparatos y sistemas de cuerpo del bebé deben funcionar en conjunto de forma completamente nueva. A veces, un bebé puede tener dificultades para llevar a cabo esta transición. Nacer prematuramente, sufrir un parto difícil o padecer defectos congénitos pueden hacer que estos cambios sean aún más desafiantes. Afortunadamente, se dispone del cuidado especial necesario para estos recién nacidos.
¿Qué es la unidad de cuidados intensivos neonatales?
A menudo, los recién nacidos que necesitan cuidados médicos intensivos ingresan en un área especial del hospital denominada Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). La UCIN combina tecnología avanzada y profesionales de la salud capacitados para brindarles cuidados especializados a los pacientes más pequeños. Las unidades de este tipo a veces cuentan con áreas de cuidados intermedios o continuos para los bebés que no se encuentran graves, pero que necesitan cuidados de enfermería especializada. Algunos hospitales carecen de este personal especializado o de una UCIN, y los bebés deben ser trasladados a otro hospital.
Si bien un 9 por ciento de todos los recién nacidos requieren cuidados en una UCIN, dar a luz a un bebé enfermo o prematuro puede resultar inesperado para los padres. El entorno, los sonidos y el equipamiento extraño de la UCIN pueden ser abrumadores. Esta información se proporciona para ayudarle a comprender algunos de los problemas de los bebés enfermos y prematuros. También encontrará aquí información sobre algunos de los procedimientos para el cuidado que su bebé pudiera necesitar.
¿Qué bebés necesitan cuidados especiales?
La mayoría de los bebés que ingresan en la UCIN son prematuros (es decir, nacen antes de las 37 semanas de embarazo), tienen bajo peso (menos de 2250 gramos o 5,5 libras) o padecen un trastorno médico que requiere cuidados especiales. En Estados Unidos, casi el 12 por ciento de los bebés nacen prematuramente y muchos de ellos también tienen bajo peso. Los bebés que nacen de embarazos múltiples (mellizos, trillizos, o más) con frecuencia ingresan en la UCIN, puesto que tienden a nacer antes y ser más pequeños que los bebés de partos de un único feto. Los bebés con trastornos médicos como por ejemplo, problemas cardíacos, infecciones o defectos congénitos, también reciben cuidados en la UCIN.
Los siguientes son algunos factores que pueden poner a un bebé en situación de alto riesgo y aumentar las probabilidades de su ingreso en una UCIN. Sin embargo, cada bebé debe ser evaluado individualmente para determinar la necesidad de admisión. Los factores de alto riesgo incluyen:
Ø Edad menor de 16 o mayor de 40 años
Ø Consumo de drogas o alcohol
Ø Diabetes
Ø Hipertensión (presión sanguínea alta)
Ø Hemorragias
Ø Enfermedades de transmisión sexual
Ø Gestación múltiple (mellizos, trillizos o más)
Ø Escasez o exceso de líquido amniótico
Ø Ruptura prematura de las membranas (también llamadas saco amniótico o bolsa de aguas)
Los factores del parto:
Ø Sufrimiento fetal/asfixia en el nacimiento (cambios en los sistemas orgánicos debidos a la falta de oxígeno)
Ø Parto en presentación pelviana (de nalgas) u otra presentación anómala
Ø Meconio (la primera deposición del bebé durante el embarazo en el líquido amniótico)
Ø Circular de cordón (cordón alrededor del cuello del bebé)
Ø Parto con fórceps o por cesárea
Los factores del bebé:
Ø Nacimiento con menos de 37 o más de 42 semanas de gestación
Ø Peso al nacer menor que 2500 gramos (5 libras y 8 onzas) o mayor que 4000 gramos (8 libras y 13 onzas)
Ø Bebé pequeño para la edad gestacional
Ø Administración de medicamentos o reanimación en la sala de partos
Ø Defectos congénitos
Ø Dificultad respiratoria, incluidas la respiración rápida, los quejidos o la apnea (suspensión de la respiración)
Ø Infecciones como por ejemplo, herpes, estreptococos grupo B, clamidia
Ø Convulsiones
Ø Hipoglucemia (bajo nivel del glucosa en sangre)
Ø Necesidad de oxígeno adicional o monitoreo, terapia por vía endovenosa (IV) o medicamentos
Ø Necesidad de tratamiento o procedimientos especiales, como por ejemplo, transfusiones de sangre
¿Quién cuidará de su bebé en la UCIN?
Los siguientes son algunos de los profesionales del cuidado de la salud especializados que se ocuparán del cuidado de su bebé:
Neonatólogo - pediatra con capacitación adicional en el cuidado de bebés enfermos y prematuros. El neonatólogo supervisa a sus colegas de pediatría y residentes, a enfermeros practicantes y a las enfermeras que cuidan a los bebés en la UCIN.
Terapeutas respiratorios
Terapeutas ocupacionales
Dietistas
Especialistas en lactancia
Farmacéuticos
Trabajadores sociales
Capellanes del hospital
Los miembros del equipo de la UCIN trabajan en conjunto con los padres para desarrollar un plan para el cuidado de los recién nacidos de alto riesgo. Consulte sobre los grupos de apoyo para padres de la UCIN y otros programas diseñados para fomentar el compromiso de los padres.
ICTERICIA NEONATAL
DEFINICIÓN
La ictericia puede definirse como la pigmentación amarilla de la piel, mucosas (conjuntiva del ojo y la boca) y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina.
La bilirrubina es un pigmento sensible a la luz que se origina a partir de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos de la sangre. La destrucción de los glóbulos rojos aporta el 75% de la bilirrubina. El 25% restante es aportado por la destrucción de los glóbulos rojos en la médula ósea (donde se forman dichos glóbulos) antes de salir a la circulación. La bilirrubina circulante llega al hígado y es metabolizada y eliminada al intestino con la bilis. En los niños mayores y en los adultos, la mayor parte de la bilirrubina no es reabsorbida y es eliminada con la materia fecal. Pero en los recién nacidos, se reabsorbe un mayor porcentaje de bilirrubina que pasa nuevamente al torrente sanguíneo.
Cuando la bilirrubina aumenta su concentración en la sangre, se acumula en los distintos tejidos, entre ellos la piel, produciendo las manifestaciones clínicas.
En la mayoría de los recién nacidos la ictericia resulta un evento normal, que no produce mayor riesgo. En los últimos años, se ha podido comprender mejor algunos de los mecanismos relacionados con las causas de la ictericia y se llego a una mejor definición llamada "ictericia fisiológica". Después de las primeras 24 horas de vida, alrededor del 50% de los recién nacidos a término y un porcentaje aún mayor de los prematuros desarrollan un aumento de la bilirrubina suficiente para causar una ictericia leve.
FISIOPATOGENIA
Una vez que el niño nace, él debe encargarse del metabolismo completo de la bilirrubina que produce. Su metabolismo se lleva a cabo en cuatro etapas importantes: Producción de la bilirrubina, transporte, captación y conjugación de la bilirrubina en el hepatocito y excreción y recirculación de labilirrubina.
1. En la producción de la bilirrubina el 75% se deriva de la hemoglobina liberada en la destrucción del eritrocito, el 25% se deriva de la hematopoyesis fallida y de otras moléculas heme de los tejidos. La producción es mayor en el neonato que en otras edades, porque tiene un número mayor de eritrocitos y estos son más lábiles que los del adulto. En la fase del catabolismo de la bilirrubina interviene la enzima heme-oxigenasa microsomal del retículo endotelio del hígado, el bazo, la médula ósea y los ganglios linfáticos. En la segunda fase interviene la enzima reductora NADPH. El producto final es un anión liposoluble y tóxico en su estado libre.
2. Transporte: Una vez formada la bilirrubina indirecta es captada por la albúmina para poder circular en el plasma. Cada molécula de albúmina puede captar dos moléculas de bilirrubina, la primera molécula se une fuertemente a la albúmina pero la segunda unión es muy lábil y puede afectarse en presencia de deshidratación, acidosis, hipoxia, etc. La afinidad de los tejidos influye también en la facilidad con que la bilirrubina se desprenda de la molécula de albúmina.
3. Captación y conjugación de la bilirrubina en el hepatocito: Al llegar la bilirrubina al semisoide del hígado se desprende de la albúmina por la gran afinidad que tiene el hepatocito por la bilirrubina. En el hepatocito es captada en sitios específicos por las proteínas ¨Y¨ y ¨Z¨
Estas proteínas están en cantidades muy deficientes en el neonato durante los 3 a 5 días primeros días de vida, éstas proteínas especialmente la ¨Y¨ transportan la bilirrubina indirecta dentro del hepatocito hacía el retículo endoplasmático liso llevándose a cabo la conjugación y como producto final se obtiene la bilirrubina directa o glucoronato de bilirrubina que es un producto soluble en agua. La cantidad de glucosa en el organismo es importante para la formación del ácido glucoronico por lo que es necesario una reserva adecuada de glucosa para que el sistema funcione normalmente.
4. Excreción y recirculación de la bilirrubina: La bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada activamente hacia los canículos biliares, de los canículos la bilirrubina para a la vesícula biliar ay luego al intestino delgado en donde se transforma en urobilinógeno por la acción de las bacterias intestinales. En el neonato debido a la ausencia de un aflora bacteriana normal en los primeros días de vida parte de la bilirrubibna es desconjudada por medio de la enzima ß-glucoromidasa de la pared intestinal. El producto final de ésta desconjugación es bilirrubina indirecta la cual es absorbida por elintestino y unida a la albúmina, es llevada a través de la circulación antineopática hacia el hígado, por su nueva captación y conjugación.
CAUSAS DE ICTERICIA DURANTE EL PERIÓDO NEONATAL
1. Hiperbilirrubinemia por inmadurez o ictericia fisiológica.
2. Enfermedad hemolítica por incompatibilidad sanguínea:
Ø Grupo A.
Ø Factor RH.
Ø Grupo B.
Ø Otros sub-grupos.
3. Infecciones:
Ø Infecciones agudas especialmente bacterias Gram (-).
Ø Infecciones crónicas (toxoplasmosis, citomegalovirus, lúes congénita, herpes, y rubeóla).
4. Hemorragias internas:
Ø Hemorragias superficiales (petequias, equimosis, hematomas).
Ø Hemorragias profundas (hemorragia intracraneana, hemorragias masivas en cavidades torácicas y abdominal).
Ø Transfusiones (materno-fetales, ordeñamiento del cordón umbilical).
5. Causas metabólicas:
Ø Transitorias (Administración de drogas como el cloranfenicol o de hormonas como el 3 alfa, Z o beta pregnapedio de la leche materna.
Ø Permanentes (galactosemia, hipotireoidismo, crigler najjar).
6. Causas obstructivas:
Ø Hepatitis neonatal.
Ø Atresia de vías biliares.
CUADRO CLÍNICO
Actualmente no se conoce exactamente el mecanismo íntimo por el cual la bilirrubina resulta tóxica para el organismo humano. El sistema nervioso central es el más dañado de los distintos órganos del cuerpo. Pueden distinguirse dos fases en la toxicidad de la bilirrubina en el sistema nervioso: una temprana, que es reversible si el pigmento es removido; y una lenta o tardía con efectos irreversibles. En la fase temprana, puede aparecer apatía, somnolencia o irritabilidad, que posteriormente desaparecen.
En las fases tardías puede producirse una impregnación del sistema nervioso central con bilirrubina, desencadenando un cuadro llamado Kenicterus, que se manifiesta con succión débil, rechazo al alimento, entumecimiento y llanto en etapas iniciales, luego con irritación y convulsiones. Debe tenerse en cuenta que este cuadro puede no producir manifestaciones clínicas en niños prematuros pequeños. Además, el cuadro tóxico puede manifestarse con secuelas alejadas, como hipoacusia o trastornos de conducta con mayor frecuencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en la eliminación de la bilirrubina por vías alternativas. La luminoterapia es el método más utilizado, el cual se basa en la capacidad que posee la luz para actuar sobre la bilirrubina a nivel de la piel. La bilirrubina es una de las pocas sustancias del organismo que puede absorber la luz (fotoreceptora); ya que, cuando recibe cierta cantidad de luz se transforma en otros productos menos tóxicos. Este método consiste en la exposición del neonato desnudo bajo una lámpara con tubos de luz fluorescente de día. También se utilizan otros tipos de luces (verde o azul) con una acción ligeramente superior, pero no son los más usados.
Muchas complicaciones se le han atribuido a éste procedimiento, pero ninguna de severidad. Los efectos secundarios más frecuentes son: erupciones (manchas en la piel), respiración irregular, conjuntivitis, etc. Otro efecto que se produce es el denominado "niño bronceado" (coloración parda de la piel), que si bien no reviste gravedad, puede permanecer durante bastante tiempo luego de suspendida la luminoterapia.
Otro procedimiento utilizado es la exanguinotransfusión, en caso de niveles peligrosos de bilirrubina en sangre, el cual se basa en la remoción de la sangre del recién nacido por sangre de un dador.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Coloración amarilla de la piel y mucosas relacionado al aumento de bilirrubinas en sangre
RESULTADOS ESPERADOS
Bilirrubina indirecta bajo de 10 mg%.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
1. Evaluar al niño por colocación amarilla de la piel y mucosas, respuesta al estímulo, reflejos presentes.
2. Tener preparada una cuna con fototerapia.
3. Tome medidas autropométricas: Peso, tallas, c.c., c. torácica, C. Abdominal y temperatura.
4. Colocar al niño completamente desnudo bajo la fototerapia.
5. Colocar antifaz en ojos para protección de la retina.
6. Cambio de antifaz diario.
7. Hacer cambios de posición cada 2 horas para garantizar la exposición de la luz.
8. Vigilar por signos de deshidratación: piel seca, saliva filante, llanto sin lágrima, fontanelas deprimidas, signo de pliegue.
9. Ofrecer suero oral entre tomas de leche.
10. Observación y controles seriados de bilirrubinas.
11. Evaluar al niño por posibles complicaciones a la exposición de la fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones líquidas verdosas.
12. Evaluar características de la orina: cantidad y color.
13. Evaluar por signos de kenniterus: hipotomía, letargia, reflejo de succión disminuido, convulsiones, apneas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo potencial de infección relacionado con el recambio de sangre cuando la bilirrubina indirecta es mayor de 15% mg, en las primeras 48 horas de vida de 18 mg en la primera semana de vida.
RESULTADOS ESPERADOS
Bilirrubina indirecta menor de 15 mg% en niños de 48 horas de vida, Bilirrubina indirecta menor de 18 mg % en las primeras semanas de vida.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
1. Verificar reporte de bilirrubina con la a clínica del niño.
2. Enviar solicitud de sangre en el banco de sangre.
3. Realizar el procedimiento en un cuarto aislado y limpio.
4. Mantener al niño mínimo 4 horas N.P.O.
5. Ayudar al médico y asistir al niño en el procedimiento de exanguinotransfusión.
6. Verificar que se realice el procedimiento utilizando técnica de asepsia medicoquirúrgica.
7. Mantener al niño monotorizado durante el procedimiento o control estricto de frecuencia cardiaca.
8. Revisión estricta de la sangre verificando grupo RH del niño con la sangre enviada.
9. Llevar un registro de los recambios de sangre.
10. Hacer movimientos suaves y rotativos en la bolsa de sangre para evitar que se separen los componentes sanguíneos.
11. Quitar catéter umbilical después de terminado el procedimiento o hasta que disminuya el control de bilirrubina.
12. Curar del ombligo por turno con agua , jabón y alcohol.
13. Evaluar por signos de onfalitis, enrojecimiento, hipertemia local, secreción purulenta y olor fétido
14. Administración de antibiótico prescritos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Déficit de conocimiento relacionado con la condición del niño.
RESULTADOS ESPERADOS
Los padres del niño manifiesten con sus propias palabras el porque de los cuidados del niño.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
1. Orientar a los padres sobre las normas de ingreso a la unidad: lavado de manos, uso del delantal, horas de visitas, etc.
2. Responder a las interrogantes de los padres sobre los problemas y tratamiento que recibe el niño (causa de la ictericia, interrupción de la fototerapia, etc.)
3. Reforzar las interpretaciones médicas con lenguaje adecuado a los padres del niño y dar retroalimentación para comprobar los conocimientos.
4. Explicar a los padres las complicaciones que sufre el niño así como los logros al cansados por el (disminución de bilirrubinas en sangre, suspensión de fototerapia).
5. Estimular el apego con los padres por medio de la estimulación precoz.
6. Explicar a la madre que no es conveniente sacar al niño de la fototerapia.
7. Apoyar a los padres psicológicamente para que acepten el problema del niño.
8. Capacitar a los padres en los cuidados generales del R.N.
9. Explicar a los padres la importancia del seguimiento en la consulta externa, fomento de la lactancia materna, completar esquema de vacunación, etc.
DEFINICIÓN
La ictericia puede definirse como la pigmentación amarilla de la piel, mucosas (conjuntiva del ojo y la boca) y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina.
La bilirrubina es un pigmento sensible a la luz que se origina a partir de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos de la sangre. La destrucción de los glóbulos rojos aporta el 75% de la bilirrubina. El 25% restante es aportado por la destrucción de los glóbulos rojos en la médula ósea (donde se forman dichos glóbulos) antes de salir a la circulación. La bilirrubina circulante llega al hígado y es metabolizada y eliminada al intestino con la bilis. En los niños mayores y en los adultos, la mayor parte de la bilirrubina no es reabsorbida y es eliminada con la materia fecal. Pero en los recién nacidos, se reabsorbe un mayor porcentaje de bilirrubina que pasa nuevamente al torrente sanguíneo.
Cuando la bilirrubina aumenta su concentración en la sangre, se acumula en los distintos tejidos, entre ellos la piel, produciendo las manifestaciones clínicas.
En la mayoría de los recién nacidos la ictericia resulta un evento normal, que no produce mayor riesgo. En los últimos años, se ha podido comprender mejor algunos de los mecanismos relacionados con las causas de la ictericia y se llego a una mejor definición llamada "ictericia fisiológica". Después de las primeras 24 horas de vida, alrededor del 50% de los recién nacidos a término y un porcentaje aún mayor de los prematuros desarrollan un aumento de la bilirrubina suficiente para causar una ictericia leve.
FISIOPATOGENIA
Una vez que el niño nace, él debe encargarse del metabolismo completo de la bilirrubina que produce. Su metabolismo se lleva a cabo en cuatro etapas importantes: Producción de la bilirrubina, transporte, captación y conjugación de la bilirrubina en el hepatocito y excreción y recirculación de labilirrubina.
1. En la producción de la bilirrubina el 75% se deriva de la hemoglobina liberada en la destrucción del eritrocito, el 25% se deriva de la hematopoyesis fallida y de otras moléculas heme de los tejidos. La producción es mayor en el neonato que en otras edades, porque tiene un número mayor de eritrocitos y estos son más lábiles que los del adulto. En la fase del catabolismo de la bilirrubina interviene la enzima heme-oxigenasa microsomal del retículo endotelio del hígado, el bazo, la médula ósea y los ganglios linfáticos. En la segunda fase interviene la enzima reductora NADPH. El producto final es un anión liposoluble y tóxico en su estado libre.
2. Transporte: Una vez formada la bilirrubina indirecta es captada por la albúmina para poder circular en el plasma. Cada molécula de albúmina puede captar dos moléculas de bilirrubina, la primera molécula se une fuertemente a la albúmina pero la segunda unión es muy lábil y puede afectarse en presencia de deshidratación, acidosis, hipoxia, etc. La afinidad de los tejidos influye también en la facilidad con que la bilirrubina se desprenda de la molécula de albúmina.
3. Captación y conjugación de la bilirrubina en el hepatocito: Al llegar la bilirrubina al semisoide del hígado se desprende de la albúmina por la gran afinidad que tiene el hepatocito por la bilirrubina. En el hepatocito es captada en sitios específicos por las proteínas ¨Y¨ y ¨Z¨
Estas proteínas están en cantidades muy deficientes en el neonato durante los 3 a 5 días primeros días de vida, éstas proteínas especialmente la ¨Y¨ transportan la bilirrubina indirecta dentro del hepatocito hacía el retículo endoplasmático liso llevándose a cabo la conjugación y como producto final se obtiene la bilirrubina directa o glucoronato de bilirrubina que es un producto soluble en agua. La cantidad de glucosa en el organismo es importante para la formación del ácido glucoronico por lo que es necesario una reserva adecuada de glucosa para que el sistema funcione normalmente.
4. Excreción y recirculación de la bilirrubina: La bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada activamente hacia los canículos biliares, de los canículos la bilirrubina para a la vesícula biliar ay luego al intestino delgado en donde se transforma en urobilinógeno por la acción de las bacterias intestinales. En el neonato debido a la ausencia de un aflora bacteriana normal en los primeros días de vida parte de la bilirrubibna es desconjudada por medio de la enzima ß-glucoromidasa de la pared intestinal. El producto final de ésta desconjugación es bilirrubina indirecta la cual es absorbida por elintestino y unida a la albúmina, es llevada a través de la circulación antineopática hacia el hígado, por su nueva captación y conjugación.
CAUSAS DE ICTERICIA DURANTE EL PERIÓDO NEONATAL
1. Hiperbilirrubinemia por inmadurez o ictericia fisiológica.
2. Enfermedad hemolítica por incompatibilidad sanguínea:
Ø Grupo A.
Ø Factor RH.
Ø Grupo B.
Ø Otros sub-grupos.
3. Infecciones:
Ø Infecciones agudas especialmente bacterias Gram (-).
Ø Infecciones crónicas (toxoplasmosis, citomegalovirus, lúes congénita, herpes, y rubeóla).
4. Hemorragias internas:
Ø Hemorragias superficiales (petequias, equimosis, hematomas).
Ø Hemorragias profundas (hemorragia intracraneana, hemorragias masivas en cavidades torácicas y abdominal).
Ø Transfusiones (materno-fetales, ordeñamiento del cordón umbilical).
5. Causas metabólicas:
Ø Transitorias (Administración de drogas como el cloranfenicol o de hormonas como el 3 alfa, Z o beta pregnapedio de la leche materna.
Ø Permanentes (galactosemia, hipotireoidismo, crigler najjar).
6. Causas obstructivas:
Ø Hepatitis neonatal.
Ø Atresia de vías biliares.
CUADRO CLÍNICO
Actualmente no se conoce exactamente el mecanismo íntimo por el cual la bilirrubina resulta tóxica para el organismo humano. El sistema nervioso central es el más dañado de los distintos órganos del cuerpo. Pueden distinguirse dos fases en la toxicidad de la bilirrubina en el sistema nervioso: una temprana, que es reversible si el pigmento es removido; y una lenta o tardía con efectos irreversibles. En la fase temprana, puede aparecer apatía, somnolencia o irritabilidad, que posteriormente desaparecen.
En las fases tardías puede producirse una impregnación del sistema nervioso central con bilirrubina, desencadenando un cuadro llamado Kenicterus, que se manifiesta con succión débil, rechazo al alimento, entumecimiento y llanto en etapas iniciales, luego con irritación y convulsiones. Debe tenerse en cuenta que este cuadro puede no producir manifestaciones clínicas en niños prematuros pequeños. Además, el cuadro tóxico puede manifestarse con secuelas alejadas, como hipoacusia o trastornos de conducta con mayor frecuencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en la eliminación de la bilirrubina por vías alternativas. La luminoterapia es el método más utilizado, el cual se basa en la capacidad que posee la luz para actuar sobre la bilirrubina a nivel de la piel. La bilirrubina es una de las pocas sustancias del organismo que puede absorber la luz (fotoreceptora); ya que, cuando recibe cierta cantidad de luz se transforma en otros productos menos tóxicos. Este método consiste en la exposición del neonato desnudo bajo una lámpara con tubos de luz fluorescente de día. También se utilizan otros tipos de luces (verde o azul) con una acción ligeramente superior, pero no son los más usados.
Muchas complicaciones se le han atribuido a éste procedimiento, pero ninguna de severidad. Los efectos secundarios más frecuentes son: erupciones (manchas en la piel), respiración irregular, conjuntivitis, etc. Otro efecto que se produce es el denominado "niño bronceado" (coloración parda de la piel), que si bien no reviste gravedad, puede permanecer durante bastante tiempo luego de suspendida la luminoterapia.
Otro procedimiento utilizado es la exanguinotransfusión, en caso de niveles peligrosos de bilirrubina en sangre, el cual se basa en la remoción de la sangre del recién nacido por sangre de un dador.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Coloración amarilla de la piel y mucosas relacionado al aumento de bilirrubinas en sangre
RESULTADOS ESPERADOS
Bilirrubina indirecta bajo de 10 mg%.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
1. Evaluar al niño por colocación amarilla de la piel y mucosas, respuesta al estímulo, reflejos presentes.
2. Tener preparada una cuna con fototerapia.
3. Tome medidas autropométricas: Peso, tallas, c.c., c. torácica, C. Abdominal y temperatura.
4. Colocar al niño completamente desnudo bajo la fototerapia.
5. Colocar antifaz en ojos para protección de la retina.
6. Cambio de antifaz diario.
7. Hacer cambios de posición cada 2 horas para garantizar la exposición de la luz.
8. Vigilar por signos de deshidratación: piel seca, saliva filante, llanto sin lágrima, fontanelas deprimidas, signo de pliegue.
9. Ofrecer suero oral entre tomas de leche.
10. Observación y controles seriados de bilirrubinas.
11. Evaluar al niño por posibles complicaciones a la exposición de la fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones líquidas verdosas.
12. Evaluar características de la orina: cantidad y color.
13. Evaluar por signos de kenniterus: hipotomía, letargia, reflejo de succión disminuido, convulsiones, apneas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo potencial de infección relacionado con el recambio de sangre cuando la bilirrubina indirecta es mayor de 15% mg, en las primeras 48 horas de vida de 18 mg en la primera semana de vida.
RESULTADOS ESPERADOS
Bilirrubina indirecta menor de 15 mg% en niños de 48 horas de vida, Bilirrubina indirecta menor de 18 mg % en las primeras semanas de vida.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
1. Verificar reporte de bilirrubina con la a clínica del niño.
2. Enviar solicitud de sangre en el banco de sangre.
3. Realizar el procedimiento en un cuarto aislado y limpio.
4. Mantener al niño mínimo 4 horas N.P.O.
5. Ayudar al médico y asistir al niño en el procedimiento de exanguinotransfusión.
6. Verificar que se realice el procedimiento utilizando técnica de asepsia medicoquirúrgica.
7. Mantener al niño monotorizado durante el procedimiento o control estricto de frecuencia cardiaca.
8. Revisión estricta de la sangre verificando grupo RH del niño con la sangre enviada.
9. Llevar un registro de los recambios de sangre.
10. Hacer movimientos suaves y rotativos en la bolsa de sangre para evitar que se separen los componentes sanguíneos.
11. Quitar catéter umbilical después de terminado el procedimiento o hasta que disminuya el control de bilirrubina.
12. Curar del ombligo por turno con agua , jabón y alcohol.
13. Evaluar por signos de onfalitis, enrojecimiento, hipertemia local, secreción purulenta y olor fétido
14. Administración de antibiótico prescritos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Déficit de conocimiento relacionado con la condición del niño.
RESULTADOS ESPERADOS
Los padres del niño manifiesten con sus propias palabras el porque de los cuidados del niño.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
1. Orientar a los padres sobre las normas de ingreso a la unidad: lavado de manos, uso del delantal, horas de visitas, etc.
2. Responder a las interrogantes de los padres sobre los problemas y tratamiento que recibe el niño (causa de la ictericia, interrupción de la fototerapia, etc.)
3. Reforzar las interpretaciones médicas con lenguaje adecuado a los padres del niño y dar retroalimentación para comprobar los conocimientos.
4. Explicar a los padres las complicaciones que sufre el niño así como los logros al cansados por el (disminución de bilirrubinas en sangre, suspensión de fototerapia).
5. Estimular el apego con los padres por medio de la estimulación precoz.
6. Explicar a la madre que no es conveniente sacar al niño de la fototerapia.
7. Apoyar a los padres psicológicamente para que acepten el problema del niño.
8. Capacitar a los padres en los cuidados generales del R.N.
9. Explicar a los padres la importancia del seguimiento en la consulta externa, fomento de la lactancia materna, completar esquema de vacunación, etc.
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